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深静脉血栓形成的病因

发表日期:2015-07-31 | 来源 :未知 | 点击数: 次 收听:
深静脉血栓形成的病因
    自19世纪中期(1846~1856年),魏尔啸(virchow)首先提出了静脉血栓形成的三大因素(血液高凝、血流滞缓和血管壁损伤)以来,就开始了对深静脉血栓形成病因的探讨,经近百年的临床及多种先进检测手段的验证,已普遍被公认。有许多学者还提出了一些可能与本病有关的因素。
        (一)静脉血流滞缓
    在大多数dvt的病例中,血栓形成的发展是多种因素促成的,但静脉血流滞缓几乎总是牵涉其中。因此,静脉血流滞缓,在深静脉血栓形成上起着关键性作用。
    手术过程中的长时间仰卧,肢体制动或偏瘫卧床,或长途乘车,或长久的下蹲位等。均可引起静脉血流滞缓,一直被认为是引起dvt的因素。全麻、感染或其他增加下肢静脉容量和减少静脉血流的因素都可引起静脉血流滞缓,血栓即可在静脉瓣膜尖部和肌肉静脉窦内形成,如果再伴随其他引起血栓形成的因素(内膜损伤或高凝状态)血栓就会发展。
    另外,解剖因素也是下肢深静脉血栓形成的重要原因。左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨岬之间,容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态,使左髂静脉回流受阻,还可形成静脉腔内粘连。据张源亮报道,通过尸体解剖发现左髂总静脉有粘连结构,出现率为52.5%,张为龙报道,此种情况为27.5%。武景望等在尸体解剖中观察到左髂总静脉内有粘连者高达55.6%。粘连结构有三角型、横隔形、长方形或索条状。为临床上dvt 好发于左下肢的现象提供了解剖依据。
    由于静脉血流滞缓,血液淤滞于静脉内,导致组织缺氧,淤滞的血小板促进凝血酶
的产生和释放。积累的凝血酶损伤血管壁内膜,导致5一羟色胺和组胺的释放。其结果是基底膜暴露,内弹力板断裂,导致血小板沉着及凝血因子的活化,进而血栓形成。
        (二)血管壁损伤
    静脉内膜为一层扁平的内皮细胞,内皮细胞表面有一层含有糖蛋白、肝素等成分的覆盖物,具有良好的抗凝作用,并能防止血小板黏附;内皮细胞本身合成抗凝物质,与某些重要的抑制血栓形成的物质相结合,产生具有较强的抗血小板黏附和扩张血管的前列腺素的作用;还有学者报道内皮细胞表面存有蛋白c,而蛋白c具有间接的抗凝作用。所以血管壁损伤中以内膜损伤更为重要。内膜损伤可继发于局部因素包括血管的直接损伤,感染或其他组织损伤,损伤也可以通过血管活性物质 (5一羟色胺、组胺和缓激肽)引起,内膜损伤后释放出凝血因子ⅲ,组织凝血活素,启动外源性凝血途径。由于外源性凝血途径参与的因子少,步骤简单,故反应迅速。外源性的凝血链被激活后,凝血酶被激活,引起血管收缩和细胞损伤,甚至引起未受损血管的内弹力板断裂,继而血小板沉积和纤维蛋白聚积并网罗各种血细胞而形成凝血块,即血栓形成。
        (三)血液高凝状态
    血液组织成分改变,血液处于高凝状态,是静脉血栓形成的重要因素。某些因素将外伤或手术或烧伤病人推向了血液高凝状态。这些因素增加循环组织的促凝血酶原激酶和激活前凝血物质,降低纤溶活性。在低灌注状态期间通过肝脏清除激活的凝血因子能力的降低,继发于儿茶酚胺释放的血小板聚集率增高,都可引致血液高凝状态。
    与外伤和手术无关的遗传或获得性高凝状态都是dvt的危险因素。先天性高凝血疾病包括抗凝血酶ⅲ缺乏,蛋白c和蛋白s,纤维溶解障碍,高胱氨酸尿症等。有 dvt家族史,在不常见的部位的血栓形成或青少年的血栓形成的病人,应高度怀疑先天性高凝状态。另外,很多疾病都可以使病人发展成为获得性高凝状态,如恶性肿瘤、妊娠、服用雌激素、dic、肝素诱导的血小板减少症、骨髓增殖性疾病、糖尿病及肾病综合征等。血液在高凝状态下容易导致dvt。
        (四)深静脉血栓形成的高危因素
深静脉血栓形成的发病率是不同的,与手术类型及病人易患dvt的临床高危因素的存在有密切关系。hull等将病人的dvt易感因素分为低、中、高三种。
1.低危组病人:年龄小于40岁,在全麻下腹部或胸部手术时间在30min之内。这些病人发生dvt的机会小于10%,其近心侧的dvt,机会小于1%,致命性肺动脉栓塞的机会小于0.01%。
    2.中危组病人:年龄大于40岁,在全麻下手术超过30rain,还有以下几种因素,包括恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张、瘫痪、长期卧床或心力衰竭。在没有预防措施的中危组病人中患小腿dvt的机会为10%~40%,下肢近心侧患dvt的机会为2%~10%,致命性肺动脉栓塞的机会为0.1%~0.7%。
    3.高危组病人:有dvt或肺动脉栓塞病史,有严重外伤史,因恶性肿瘤需行腹部或盆腔的广泛手术,下肢(特别是髋关节)大手术都属高危组。如果没有预防措施,这些病人患小腿dvt的机会为40%~80%,下肢近心侧dvt的机会为10%~20%,致命性肺动脉栓塞的机会为1%~5%。
     massachuselrs医科大学的血管实验室的工作人员回顾了1 464例病人,这些病人经过阻抗描记仪来评价dvt的可能性。结果表明,在无明显高危因素而临床上怀疑dvt的病人中只有11%的诊断是肯定的。随着危险因素的增加而升高,当有3个高危因素存在时,增加到50%。因此,应通过询问病史以提供dvt的高危因素,对dvt的诊断大有帮助。

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